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人身险伤残新标准起纠纷 生命人寿遭投诉拒赔

来源:胶东在线 作者: 2014-03-17 09:11

  中国保险行业协会联合中国法医学会于2013年6月8日共同发布的《人身保险伤残评定标准》已于今年1月1日正式实施,并成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。然而,就是这样一个被视为国内意外伤害保险产品发展进程一次重要改革和创新的新标准,却因为保险公司在过渡期衔接不畅,导致与消费者之间产生纠纷。

  旧保单不能采用新标准吗?

  近日,一位江苏的消费者树先生通过和讯网保险频道设立的保险消费者投诉入口反应,其今年续保了一款生命人寿意外险,出险后,保险公司拒绝理赔,理由是,新的《人身保险伤残评定标准》不适用老保单。

  树先生介绍称,其在2013年1月1日投保生命人寿一款终身寿险,附加提前给付重大疾病保险和意外伤害保险,其中所附加的意外伤害保险需每年重新续保,保额为5万元。树先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外险的续保,即保单目前处于正常状态。

  但就在新一年保单生效后不久,被保险人于2014年1月3日发生意外,跌倒导致腹腔出血休克,手术进行脾脏切除。

  “报案后该公司流程混乱,来了个电话告知脾切除的严重程度不属于理赔范围,不予理赔,再无下文。”树先生还称,其所联系的生命人寿相关工作人员互相推诿,执意以2013年1月1日购买保险时旧的人身伤残与保险金给付表为理由进行搪塞。

  目前,树先生已正式将书面理赔资料送至生命人寿盐城建湖服务部,盐城方面称会尽快转交至常州处理。

  生命人寿坚持拒赔

  和讯网保险频道注意到,树先生也曾向另一家媒体进行过投诉,且生命人寿一方给出了反馈。

  该公司称:生命人寿自2014年1月1日起正式实施《人身保险伤残评定标准》,该标准适用于2014年1月1日后签署的按新条款新费率执行的保单,新标准不适用在此之前签署的老保单。

  生命人寿表示,当事人树先生签署的合同《附加意外伤害》条款第五条第二款约定:“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者,则本公司将以保险金额为基数,按附表所示比例给付意外残疾保险金。”这一条款中所用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》七级三十四项中未涉及脾脏切除的伤残等级,故根据条款约定,不在保险责任范围内。

  对于这一拒赔回应,树先生很不解。此前,他还曾分别向生命人寿客服、江苏保监局进行过投诉,都未能得到有效解决。

  树先生告诉和讯网保险频道,按新标准计算,因意外导致的脾脏切除可以获得保额30%的赔偿,这张保单保额是5万元,因此本应能赔到1.5万元。但这个金额其实并不高,他只是觉得,保险公司的拒赔理由说不通。且在沟通过程中,保险公司态度不是很好,感觉是在制造障碍。

  过渡期问题早有预见为何难解?

  树先生的投诉在《人身保险伤残评定标准》实施的过渡期,或许不是个案。而这种纠纷,也早在去年6月新标准发布之时就已被预见到。

  据了解,此前的旧标准《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由中国人民银行1998年公布、中国保监会1999年转发。旧标准残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳,特别是在近些年国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定的国家标准的背景下,旧标准已不能适应行业发展和消费者的现实需求。因此,2012年初,中国保险行业协会在保监会的指导下,结合意外险市场发展的最新实际以及广大消费者的诉求,集合业内专家力量正式成立了专题项目组,研究制定人身保险残疾评定的行业新标准。

  在覆盖范围方面,新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目;由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。

  专题项目组相关负责人曾指出,新标准适用于保险公司新签发的保单。从法律角度讲,条款所引用的残疾标准是保险合同的组成部分,消费者和保险公司依据双方合同确定权利义务关系。但从行业服务的角度讲,对已生效的保单,中国保险行业协会将引导和指导行业做好新老保单的过渡方案,同时做好客户服务工作。

  “目前有少数相对长期的意外险保单,还有一些滚转续保的一年期意外险保单,可能都会面临条款调整的情况,需要保险公司跟客户进行很好的沟通。”标准修订项目组组长方力曾向和讯网保险频道介绍说。

  值得注意的是,保监会在去年8月下发给各保险公司的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中也曾明确:需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同,保险公司应做好客户服务工作,确保产品调整工作平稳有序进行。

  对于树先生的投诉,有业内人士指出,既然涉案保单已经在新标准《人身保险伤残评定标准》实施后续签,那应该可以视为新保单,而保险条款沿用旧的内容,只能说明,保险公司在新标准的过渡期出现疏漏,没有及时调整条款内容。新标准原本就是对旧标准中不合理规定的摒弃,对于那些持有旧的长期意外险保单的消费者而言,可能都不会愿意接受依然按旧标准进行出险后的赔偿,但保险公司一定也会考虑新赔偿标准所带来的费率方面的影响,因此,如何协调好个中关系,避免产生类似纠纷,还需要保险公司的变通,也更需要行业协会、监管部门的明确要求。

[ 责任编辑: 王俊 ]

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